Van Zee Assurantiën BV • Markt 16 4141 BG Leerdam • tel. 0345-637333 • fax. 0345-611015 • e-mail. info@van-zee.nl

Aanvraagformulier buitenlandse gasten verzekering

Wanneer u graag een Buitenlandse Gasten Verzekering wilt aanvragen, kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons verzenden d.m.v. de knop 'verzenden'.
Vergeet niet alle gegevens in te vullen!
Het verschuldigde bedrag zal automatisch van uw bank/girorekening worden afgeschreven.

Voorletters
Tussenvoegsels:
Achternaam:
Geslacht: M   V
Adres:
Postcode:
Plaats:
Tel. nummer>
E-mail:
Geboortedatum:
   
De kosten van de Buitenlandse Gasten Verzekering zullen voldaan woorden
d.m.v. automatische afschrijving van (post)bankrekening

 

Gegevens verzekerden: (wanneer u meer dan 5 personen wilt verzekeren, kunt u het beste per email de gegevens doorgeven)
1. Voorletters Achternaam
Geboortedatum Nationaliteit
Geslacht: M   V
2. Voorletters Achternaam
Geboortedatum Nationaliteit
Geslacht: M   V
3. Voorletters Achternaam
Geboortedatum Nationaliteit
Geslacht: M   V
4. Voorletters Achternaam
Geboortedatum Nationaliteit
Geslacht: M   V
5. Voorletters Achternaam
Geboortedatum Nationaliteit
Geslacht: M   V

 

Verzekeringsduur van t/m
Dekking
Bagagedekking gedurende het verblijf in nederland meeverzekeren
Avontuurlijke sporten tot 180 dagen vanaf 180 dagen