Aanvraag formulier global visitor verzekering

Wanneer u graag een global visitor verzekering wilt aanvragen, kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons verzenden d.m.v. de knop 'verzenden'. Vergeet niet alle gegevens in te vullen! Het verschuldigde bedrag zal automatisch van uw bank/girorekening worden afgeschreven.

De kosten van de global visitor verzekering Verzekering zullen voldaan woorden d.m.v. automatische afschrijving van bankrekening

Gegevens verzekerden

t/m

De minimale verzekeringsduur is 14 dagen en de maximale is 4 maanden

Is voor één van de te verzekeren personen advies gegeven voor opneming -binnen de looptijd van de verzekering - in een ziekenhuis of dergelijke inrichting of is een dergelijk advies binnen de looptijd van de verzekering te verwachten?

Heeft één van de te verzekeren personen de afgelopen 3 jaar kwalen en/of klachten gehad?

Zo ja, welke personen?

Is daar een arts voor geraadpleegd?

Zo ja, welke personen?

Gebruikt één van de te verzekeren personen medicijnen?

Zo ja, welke personen?