Aanvraag formulier tourist Travel Insurance

Wanneer u graag een tourist Travel Insurance wilt aanvragen, kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons verzenden d.m.v. de knop 'verzenden'. Vergeet niet alle gegevens in te vullen! Het verschuldigde bedrag zal automatisch van uw bank/girorekening worden afgeschreven.

De kosten van de tourist Travel Insurance Verzekering zullen voldaan woorden d.m.v. automatische afschrijving van bankrekening

Gegevens verzekerden

t/m

De minimale verzekeringsduur is 14 dagen en de maximale is 4 maanden

Is voor één van de te verzekeren personen advies gegeven voor opneming -binnen de looptijd van de verzekering - in een ziekenhuis of dergelijke inrichting of is een dergelijk advies binnen de looptijd van de verzekering te verwachten?

Heeft één van de te verzekeren personen de afgelopen 3 jaar kwalen en/of klachten gehad?

Zo ja, welke personen?

Is daar een arts voor geraadpleegd?

Zo ja, welke personen?

Gebruikt één van de te verzekeren personen medicijnen?

Zo ja, welke personen?

Voor het verzekeren van toeristen vanaf 70 jaar is acceptatie alleen mogelijk na overleg met de Europese en overhandiging van een doktersverklaring, waaruit blijkt dat de verzekerde in goede gezondheid verkeert en in staat is te reizen.